MINCEUR SPORT BIEN-ÊTRE Order Number Je suis * un homme une femme Adresse de messagerie * Nom * Prénom * Vos habitudes alimentaires Vous et la cuisine * J'aime cuisiner Je veux des recettes simples et sympas Il faut que ça aille vite Je ne sais pas cuisiner Est-ce que votre alimentation est : * Variée Trop riche Toujours la même ? Connaissez-vous votre budget alimentaire par semaine ? (courses, repas pris à l'extérieur, cantine) * < 30 eurosEntre 30 et 50 eurosEntre 50 et 70 euros> 70 euros Que mangez-vous dans une journée type ? Votre petit-déjeuner ? * Votre déjeuner ? * Collation ? * Dîner ? * Est-ce que vous grignotez ? * Oui Non Est-ce que vous sautez des repas ? * Souvent Parfois Jamais Votre rythme de vie Avez-vous par jour au moins 30 minutes d'activité : Domestique (ménage, repassage, entretien de la maison ...) Travail (manutention, transport, marche ...) Loisir (jardinage, bricolage, randonnées, marche rapide, vélo ...) Aucune Nombre d'heures de sport par semaine < 1h de 1 à 2h de 3 à 5h de 5 à 10h > 10h Travaillez-vous en horaires décalés ? Oui Non Avez-vous des problèmes de : Sommeil / fatigue Anxiété Circulation Avez-vous des problèmes de : Articulations Digestion / transit Infections à répétition Rien de tout cela Votre objectif ? choix MINCEUR SPORT BIEN-ÊTRE Sélectionner votre objectif principal INFORMATIONS PERSONNELLES info perso 1 J'ai des troubles alimentaires Je suis diabétique J'ai une insuffisance rénale J'ai des troubles de la thyroïde J'ai une maladie inflammatoire des intestins Etes-vous fumeur ? Oui Non Autre(s) pathologie(s) J'ai des allergies / intolérances alimentaires VOTRE IMC Age (an) * Taille (cm) * Poids (kg) * Vous avez un IMC de : Votre calcul d'IMC = Impédancemétrie ou poids (kg)/Taille2(m)) Quel est votre degré de motivation pour atteindre vos objectifs ? ? * 1 pas motivé(e) / 5 très motivé(e) VOS COORDONNÉES Téléphone * Profession Heure d'appel souhaitée ? Situation familiale